Клуб здоровья. Анкета клиента

Заполните, пожалуйста, анкету-опросник участника Клуба здоровья

В некоторых вопросах вам будут предложены несколько вариантов ответов. Свой вариант ответа можно выбрать, нажав на строку с ответом (сразу же выйдет список из нескольких ответов, выбирайте подходящий вам).

Имя, Фамилия

Адрес электронной почты

Рост

Возраст

Вес

Опишите ваши цели, связанные со здоровьем, питанием, занятиями фитнесом:

Укажите два главных, на ваш взгляд, препятствия, стоящих на пути к этим целям:

Укажите три ваших сильных стороны, которые способны помочь в достижении целей:

Отметьте вариант, который лучше всего описывает вашу готовность к изменениям (выберите вариант ответа из выпадающего списка):

Оцените по десятибальной шкале (1 балл — минимум, 10 — максимум), насколько важны для вас перемены в образе жизни и состоянии здоровья:

Оцените свое состояние здоровья (выберите вариант ответа из выпадающего списка):

Поясните свою оценку:

Когда вы в последний раз проходили медицинский осмотр или были на приеме у своего врача ? Были ли обнаружены какие-то особенности в состоянии здоровья ?

Имеются ли у вас хронические заболевания ? Если да, то какие ?

Принимаете ли вы пищевые добавки ? Если да, то какие ?

Был ли у вас опыт использования диет по медицинским или другим показаниям ?Если да, то опишите его:

Имеется ли у вас непереносимость каких-либо продуктов питания ? Если да, то каких ?

Опишите свою физическую активность — сколько вы двигаетесь в быту и на работе (например, продолжительность пеших прогулок в минутах или километрах):

Занимались ли Вы чем-то связанным с двигательной активностью (спорт, фитнес, танцы, йога и т.п.), в прошлом ? Если да, то укажите чем и когда:

Занимаетесь ли Вы чем-то связанным с двигательной активностью (спорт, фитнес, танцы, йога и т.п.), в настоящее время ? Если да, то укажите чем:

Какие виды физической активности доставляют вам наибольшее удовольствие ?

Как вы воспринимаете свой вес (выберите вариант ответа из выпадающего списка):

Ваш минимальный вес за последние 5 лет

Ваш максимальный вес за последние 5 лет

Ваш вес в возрасте между 20-25 годами (если с этого времени прошло более 5 лет)

Если вы считаете важными еще что-то, какие-то моменты, опишите их:

Нажимая на кнопку, вы соглашаетесь на обработку своих персональных данных

Пишите: ms.buh1978@gmail.com

Самозанятый, гражданин РФ Корнеева Ирина Константиновна
ИНН 525205032070